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  2. Reportage: Psychose de l'adolescence, obésité et troubles alimentaires

L’AEMTC (Association pour l’Étude de la Modification et la Thérapie du Comportement) a organisé en novembre 2015 ses 42e journées scientifiques sur le thème « Psychose de l'adolescence, obésité et troubles alimentaires ». 

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Introduction

Les journées des 27 et 28 novembre ont été l'occasion pour l'AEMTC (Association pour l’Étude de la Modification et la Thérapie du Comportement) d'organiser leurs 42e journées scientifiques. Cette année, et le temps d'un week-end, la thématique autour de laquelle se sont déroulées les activités de la journée fut « Psychose de l'adolescence, obésité et troubles alimentaires ». C'est au Centre Hospitalier « Le Domaine » que l'ensemble des conférences ont eu lieu, centre psychiatrique régional qui accueille différents patients avec une large variété de troubles (anxieux, dépressif, alcoolisme, obsessionnelcompulsif, et des troubles alimentaires,...).

Ces deux journées furent organisées comme suit : la première regroupait trois ateliers de formations en psychothérapie axées sur la TCC. Tandis que la seconde journée consistait en une série de mini-conférences.

Lors de la première journée, nous avons eu le choix de suivre un des trois ateliers de formation en psychothérapie proposés :

(1) Le premier atelier, organisé par le Dr Jean-Philippe Zermati, médecin nutritionniste et psychothérapeute, avait pour thématique « l'obésité : une pathologie du contrôle ? ». Cet atelier a mis en évidence les différents processus à l'origine des dérèglements du comportement alimentaire, et les différentes approches thérapeutiques au travers d'une vignette clinique.

(2) Le second atelier était dirigé par le Dr Laurent Holzer, médecin au CHU de Lausanne et pédopsychiatre. Cet atelier nommé « Prise en charge TCC des psychoses de l'adolescence » avait pour objectif de développer une compréhension diagnostique et de prises en charge spécifiques de la psychose à l'adolescence.

(3) Le dernier atelier a été dirigé par le Dr Yves Simon, psychiatre, Alexandra Van Haeren, psychologue au Centre Hospitalier « Le Domaine », ainsi que Jenny Strens, psychologue clinicienne. Cet atelier s'intitulait  « Résultats récents de la recherche sur les interventions spécifiques au cours des thérapies cognitive et comportementale des troubles alimentaires (thérapie individuelle chez l'adulte, thérapie basée sur l'exercice des compétences parentales chez l'adolescent, thérapie de couple)». Cet atelier a partagé avec l'ensemble des cliniciens présents les dernières avancées réalisées en recherche, afin notamment, de mettre en évidence les principes fondamentaux par lesquels la thérapie est efficace et opérationnelle.

 

Prise en charge TCC des psychoses de l'adolescence

Parmi ses trois formations, il a fallu faire un choix, une seule a pu être suivie. Et c'est l'atelier du Dr Holzer que nous avons décidé de suivre (atelier 2). C'est ainsi que le jour J, une grosse trentaine de psychologues (mais aussi quelques psychiatres) se sont regroupés dans la salle de conférence pour 6 heures de formation sur les psychoses à l’adolescence.

La thématique de la psychose est vaste. En vue d'offrir un résumé non-exhaustif mais fidèle des propos du conférencier, il sera nécessaire de partager avec le lecteur une série de concepts, modèles et connaissances, notamment diagnostiques, avant d'élaborer la prise en charge de ces adolescents. Classic Dos Of Bleu Badge Sport AdidasFrance À Sac 54Lj3ARNous proposons ici de présenter les concepts-clefs en les décrivant chacun à l'aide d'un résumé.

 

La psychose, brefs éléments de définition

Si la psychose peut apparaître comme « une étrangeté », il est important de modéliser le trouble sur un continuum entre normal et pathologique, et de concevoir que différents degrés de l'évolution de la psychose peuvent  être alignés sur ce continuum. Ces degrés ou stades d'évolution sont définis par les prodromes (les signes avant-coureurs, qui peuvent passer inaperçus) qui viennent interagir avec les facteurs de vulnérabilité (gênes et environnement).

Il importe aussi de distinguer symptômes positifs et négatifs. Pour rappel, de manière simplifiée, les symptômes positifs consistent en l'exagération ou en l'excès des fonctions dites normales (délires, hallucinations, comportements désorganisés ...), tandis que les symptômes négatifs consistent en la perte ou la diminution de fonctions ou comportements dits normaux (diminution du répertoire et intensité émotionnelle, production langagière amoindrie...)

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De nombreux symptômes sont considérés comme des signes précurseurs de la schizophrénie et de la psychose : plus particulièrement les symptômes thymiques. En effet 3/4 des psychoses et des schizophrénies ont été précédées par une dépression. L'entrée dans la psychose se ferait donc souvent par la dépression, ainsi que des symptômes de fluctuation de l'humeur. Remarquons qu'un diagnostic de dépression n’exclut pas et n'invalide pas le diagnostic de psychose. D'autres symptômes sont associés au répertoire psychotique tels que : les troubles anxieux, les troubles du sommeil, les abus de substances (qui seront un obstacle au traitement), les anosognosies (qui ne sont toutefois pas systématiques) souvent marquées par l’hésitation entre la reconnaissance et ce qu'elle implique et le refus d'accepter. Très typiquement, l'on retrouve aussi les symptômes d'anomalie de l'expérience subjective, fort difficiles à objectiver ; il s'agit ici de la perte du sens commun, de l'évidence naturelle. Une seconde série de symptômes concerne le sentiment de continuité de l'existence qui semble atteint, perturbé.

Tout ceci mène le patient à une mauvaise appréhension du contexte dans lequel ce dernier évolue. Ses capacités d'abstraction se retrouvent diminuées, la métaphore et le second degré deviennent difficiles. La mise en mots du vécu peut, elle aussi, devenir laborieuse. Les difficultés de communication sont bien présentes avec un sentiment profond de ne pas être compris, ce qui peut provoquer un repli sur soi. Et enfin, un sentiment d'identité altéré, le « soi » est difficile à supporter, douloureux et peut-être mis en lien avec le sentiment de non continuité de soi.

 

L'adolescence comme potentialité psychotique

Tout d'abord, il a été important de comprendre l'adolescence comme un contexte développemental à potentialité psychotique. En effet, c'est dans un contexte particulier, celui de l'adolescence, que se précipite le trouble. Laurent Holzer soulignera à plusieurs reprises qu'il s'agit bien d'une potentialité, qui prend sans doute sur des failles mais en aucun cas ne vient déterminer le devenir de l'individu. Il ne s'agit pas de considérer l'adolescence comme un facteur de risque, mais comme le terrain où se manifeste la psychose, et les caractéristiques propres à cette période du développement doivent être définis pour saisir les enjeux psychotiques qui viennent s'y greffer. À l'adolescence, la psychose fait souvent son apparition par effraction. Cette irruption abrupte est souvent vécue sur un mode traumatique, alors que les prodromes peuvent passer inaperçus.
 

Le contexte de l'adolescence sera ainsi le lieu de prédilection de la décompensation psychotique. Plusieurs aspects de cet âge de la vie retiendront notre attention ; ils ne sont pas exclusifs aux psychotiques ; ils sont présents chez tous les adolescents à des degrés divers. De manière non-exhaustive, on peut rapporter :

  • La réduction des liens synaptiques : ce défrichage synaptique s'opère pendant cette période. Cette Psychologos 1/2016 ©2016 BFP-FBP – Alle rechten voorbehouden. Tous droits réservés 7 7 Reportage diminution synaptique, lors de laquelle 50% des connexions disparaîtront, permet de développer des voies d’expertises. De plus, la maturation synaptique va se caractériser par l’accroissement de la substance blanche ; l'information, dès lors, y circule plus vite. Ceci représente toutefois une vulnérabilité biologique. 

  • La modification des exigences de l'environnement : à adolescence commence à peser le stress notamment des exigences sociales.

  • Le vécu émotionnel évolue et se développe le sentiment d’être différent, ce qui affecte tous les adolescents.

  • La déréalisation exacerbée s'il y a consommation de substances. 

  • La sensibilité au regard des autreClassic Dos Of Bleu Badge Sport AdidasFrance À Sac 54Lj3ARs : le groupe prend de l'importance et le support social peut devenir une vulnérabilité.

  • Une confusion entre monde interne et monde externe s'opère avec des phases de fusion et de différenciation.

  • Une autonomisation par rapport aux parents a lieu.

  • la recherche de sensation, d'expériences, qui peut se faire par la prise de substances, lors de la recherche de sensations fortes. C'est aussi les débuts de la sexualité. 

  • Les angoisses de mort ou les isolements font partie de l'adolescence. 

  • Le f

    onctionnement projectif, l'espace psychique s'élargit, avec parfois des difficultés à élaborer de manière intrapsychique. 

 

En conséquence, l'adolescence est une potentialité à la psychose. Toutefois, il est important de noter que le taux de psychose reste stable dans le temps et dans le monde (environ 1 pour 10.000). Mais il semblerait que les sociétés avec peu de rites de passages vers l'âge adulte et peu de repères stables rendent plus difficiles la perception des limites autorisées par leur société et favoriseraient peut-être la décompensation. Par exemple, chez nous, les crises d'adolescences sont supposées être la norme ; or 80% se passent sans véritable crise ; la définition même de ce qui est la normalité chez l'adolescent peut être ainsi rendue difficile.

 

Le diagnostic 

Diminution cognitive 

En général, on observe que les fonctions cognitives diminuent avant le premier épisode. La question étant de savoir s'il est possible d'agir plus tôt. Cette diminution cognitive se caractérise par la perte de -1 écart type à -2 Zscores dans les tests évaluant les fonctions exécutives, la mémoire et le langage, sans que les adolescents ne deviennent pour autant déficitaires. Toutefois cette diminution cognitive doit être prise en compte, car sa présence dans le trouble empêche ou complique l'adaptation au monde et le traitement de nouvelles données nécessaire lors d'un programme de réhabilitation ou une prise en charge thérapeutique.

Mais est-ce vraiment prédictif ? À l'heure actuelle, l'on sait que c'est un excellent facteur de pronostic sur le plan fonctionnel, bien meilleur que les symptômes positifs et négatifs, mais sa valeur prédictive reste limitée pour une série de raisons que nous exposerons brièvement. 

Il reste difficile de dépister la possible entrée en psychose. De par le peu de spécificités des prodromes, il existe un véritable continuum entre normal et pathologique. La sensibilité des tests et la délimitation entre normal et pathologique est très difficile. Les tests peuvent connaître plusieurs limites. D'une part la valeur prédictive de ceux-ci augmente leur valeur de prédictibilité lorsqu'ils sont utilisés sur des personnes déjà atteintes, mais pas sur la population normale. De plus, ils possèdent un faible empan diagnostique temporel ; en effet, on ne diagnostique que ± 5% des personnes 2 ans avant leur entrée en psychose par le première épisode. 

 

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risque précoces peuvent être rapportés :

  • Comme déjà dit, les déficits cognitifs sont un premier facteur et ils se manifestent souvent de manière subtile.

  • Mais la diminution des compétences sociales peut aussi être considérée comme un facteur de risque.

  • De même que la baisse de performances scolaires.

Ces facteurs sont relativement peu spécifiques et peuvent passer inaperçus, d'où découle la difficulté diagnostique. Il est toutefois important de remarquer cliniquement ces différents phénomènes, car même s'ils n'évoluent pas vers une psychose, ils peuvent évoluer vers d'autres difficultés comme l'isolement, ou vers d'autres troubles qui partagent ces mêmes facteurs de risque, c’est le cas de la bipolarité par exemple.

 

Stades d'évolution de la psychose

Chez le psychotique, plusieurs stades pathologies peuvent être mis en évidence. Ces stades tels que décrits ci-dessous permettront de situer la psychose dans son contexte évolutif.

  1. La période pré-morbide : à ce niveau, aucun dépistage n'a été réalisé, les problèmes ne sont pas spécifiques. Les prodromes sont distaux et peu fidèles au diagnostic.

  2. La période des prodromes proximaux : c'est le début de la pathologie, les problèmes sont non spécifiques et pourraient même se retrouver dans une certaine mesure chez tous les adolescents (bien sûr, toutes les caractéristiques descriptives ne sont pas équivalentes).

  3. Et enfin la période du premier épisode : à ce stade, il est trop tard, l'entrée en psychose s'est faite.

 

Ces stades permettant de rendre compte de la stratégie d'intervention et des spécificités qui doivent être adaptées à chaque étapes de l'évolution clinique du patient. Il faut notamment tenir compte des prodromes, parfois non homogènes et tardifs, ainsi que des possibles déficits fonctionnels, plutôt que des symptômes positifs et négatifs recensés. L'accent est mis sur l'importance de développer la prévention chez les adolescents aux stades les plus précoces. Il y a ici toute une réflexion qui doit avoir lieu. À un niveau préventif, le Dr Holzer insiste sur l'absence de bénéfice à donner un traitement antipsychotique.

En guise de dernier mot sur ce point, les comorbidités, déjà rapportées de manière éparse, concernent principalement la prise de substances augmentées, la maltraitance, les tentatives de suicides augmentées lorsque l'adolescent est atteint de psychose.
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Utilisation du DSM

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 La plupart des cas (illustrés par le Dr Holzer au travers d'un cas clinique) sont difficiles à diagnostiquer sur base de DSM 5. Il y a un risque à diminuer la fidélité inter-juge, tant les symptômes présentés sont nombreux et variés (abus de substances, troubles de l'humeur, troubles de la conduite ...). Le diagnostic s'avère dès lors hasardeux. Sans compter que la catégorisation, l’étiquetage « psychotique » a mauvaise presse. Les parents préfèrent expliquer les problèmes de leur enfant par le haut potentiel ou même les troubles autistiques. C'est une forme de protection. Le parent a souvent peur de l'action iatrogène du médecin qui pose un diagnostic. 


Autisme et psychose

Le Dr Holzer rapporte deux caractéristiques importantes des troubles du spectre autistique (TSA) : l'autisme va se caractériser par la pauvreté des capacités de communication et les intérêts restreints de la personne (tel que défini par le DSM 5). Comme pour les psychoses, les TSA peuvent être détectés durant l'adolescence, apparaissant suite à la modification des exigences sociales et environnementales, parce que passés inaperçus durant l'enfance grâce aux bonnes capacités adaptatives et aux ressources cognitives de l'enfant.

De ce point de vue, il est possible de confondre psychose et autisme, et un diagnostic différentiel doit toujours exister. Ce diagnostic n'est pas simple, même lorsque les capacités langagières et de communication sont bonnes. Les caractéristiques centrales de l'autisme peuvent être interprétées à tort comme des caractéristiques issues d'une psychose. De plus, un recouvrement important existe entre ces deux diagnostiques, d'autant plus lorsqu'il existe une déficience intellectuelle ou une perturbation importante de la communication qui rendrait l'évaluation du processus de pensée ardue. L'ensemble des déficits de socialisation et des habilités communicationnelles peuvent parfois être interprétées à tort comme une psychose. L'émoussement émotionnel, l'illogisme de la pensée sont des caractéristiques autistiques qui sont partagées avec les patients psychotiques. D'une autre part, le conférencier rapporte que plusieurs études épidémiologiques auraient permis de mettre en évidence une association entre autisme et psychose, tant par les aspects neurobiologiques, génétiques, que cliniques. La comorbidité n'est donc pas exclue du tableau diagnostique.

Il est ainsi possible de faire correspondre certains symptômes caractéristiques des TSA et des symptômes psychotiques : 

 

Face à cette difficulté diagnostique, il arrive que certains patients soient diagnostiqués psychotiques ou schizophrènes, voire souffrant d'une dépression atypique ou même d'un TOC atypique, alors qu'ils souffrent d'une forme de TSA

 

Les antipsychotiques

Ces problèmes de confusion diagnostique peuvent être liés au fait que les médecins et les psychologues, en général, proposent un diagnostic et un traitement largement symptomatique mais pas cognitif ; d'où l’intérêt, aujourd'hui, de développer une approche cognitive et plus particulièrement TCC dans les centres et hôpitaux permettant d’établir, au-delà de la symptomatologie simple, un diagnostic différentiel et de proposer des traitements qui présentent plusieurs caractéristiques : À cet égard, l'AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ou académie américaine de pédopsychiatrie) i a émis des recommandations de diagnostic et de prise en charge psychologique et médicamenteuse des personnes psychotiques intéressantes et critiquables sous certains aspects. En voici un résumé non-exhaustif. 

Tout d'abord, toute évaluation psychiatrique doit comporter une analyse psychotique, or ces questions sont rarement amenées spontanément, alors qu'elles sont effectivement critiques dans l'établissement d'un diagnostic différentiel. L'ensemble des recommandations considère que les enfants et les adolescents doivent répondre aux critères diagnostiques du DSM 5, alors que ces critères ont été établis chez les adultes. Ces critères communs aux adultes et aux adolescents ne sont pas forcément pertinents, puisque la maladie ne s'exprime pas de la même façon chez l'un et chez l'autre. Et enfin, la suicidalité et la comorbidité, comme l'abus de substances, doivent être détectées par le questionnement. Il en va de même pour la médication, les troubles développementaux (en ce compris l'autisme) et les stresseurs psychosociaux.

En ce qui concerne le traitement, l'AACAP considère que les antipsychotiques sont les traitements de première ligne dans les prises en charge des psychoses chez l'enfant et chez l'adolescent. Or, les antipsychotiques peuvent poser des problèmes et des questions en termes de santé. Toutefois des dispositions légales ont été prises. En Suisse, l'antipsychotique peut être utilisé chez l’enfant avec autisme dès 6 ans, et à partir de 13 ans chez l’adolescent schizophrène.

La prescription d'antipsychotiques pose aussi la question de l'observance du traitement. Celle-ci est en fait relativement faible : pour les psychoses en général l'observance est inférieure à 50%, et à l’adolescence, elle tombe à près de 30% de bon suivi du traitement médicamenteux. Ensuite, il y a la crainte de développer une dépendance chez les adolescents. Ceci indique qu'il vaut mieux favoriser la prescription de faibles doses à long terme, plutôt que de hautes doses sur des durées faibles. 

 

Psychose et consommation de substances

Comme rapporté à plusieurs reprises lors de son exposé, le Dr Holzer rapporte une large comorbidité entre la prise de substances et la psychose. Non seulement la prise de substances (notamment le cannabis, substance la plus consommée par les patients) joue le rôle de facteur de risque dans l'apparition de la psychose au moment de l'adolescence, mais il en est aussi une conséquence dans certains cas, en effet, l'utilisation du cannabis et dérivés cannabinoïdes en guise d'automédication chez les psychotiques n'est pas rare.

Pourtant l'évolution de la maladie s'est souvent révélée moins bonne lorsque le patient poursuit son comportement d'usage de substances toxiques (cannabis et autres psychodysleptiques), qui généralement aggravent les symptômes négatifs. De plus, la prise de cannabis retarde l’entrée et l'engagement en traitement par le sentiment d'amélioration subjectif généré par le produit. 


Le traitement portera donc entre-autres sur la diminution de la consommation de substances chez les schizophrènes et les psychotiques.

 

Traitement et pistes d'intervention

 En ce qui concerne le traitement thérapeutique et médicamenteux, les études n'ont pas démontrés d'effets vraiment puissants de ceux-ci. Pour ce qui est des médicaments, le Leponex (Clozapine : antipsychotique atypique) aurait des effets positifs démontrés chez les psychotiques notamment ; il diminuerait l’occurrence des passages à l'acte. En ce qui concerne les thérapies, c'est l'entretien motivationnel qui serait le plus efficace, notamment grâce à la diffusion d'informations auprès du patient et aux nombreux feedbacks que ce dernier reçoit.
 De manière générale, les professionnels qui s'engagent dans un traitement thérapeutique avec un patient psychotique rencontrent vite plusieurs obstacles : les déficits d’abstraction, l'humour difficile ou inexistant, ... L'entretien motivationnel dans ce cas, s'avère parfois une étape intéressante pour donner de l'information sur la psychose et le cannabis par exemple, mais aussi des feedbacks qu'il est intéressant de donner aussi par écrit pour contourner les déficits cognitifs en mémoire verbale. Enfin ce type d'entretien s'avère aussi efficace pour créer un lien avec le patient. 

En fait, la thérapie devra sans doute permettre de faire émerger une hypothèse de compréhension de la psychose. Celle-ci sera créée avec le patient. On tentera de l'inscrire dans l'histoire de celui-ci, en mettant en évidence les signes avant-coureurs, en comprenant les facteurs déclencheurs plutôt que de comprendre la crise elle-même. Ceci permet de reconnaître la souffrance de la personne, sans que l'adolescent n'ai besoin de faire la reconnaissance de sa maladie. L'intervention devra veiller à maintenir la qualité de la relation avec le patient et développer la confiance, surtout chez les adolescents méfiants et peu volontaires. 

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Ceci sera l'objectif de la première consultation : la non-contrainte si possible, et surtout éviter les hospitalisations parfois traumatiques. Cette première séance permettra la mise en place d'interventions ambulatoires, dans l'optique où il faut traiter le plus vite possible, tout en veillant à laisser la place à l'espoir et en tentant de comprendre ce que la personne dit. Il faudra créer un espace de compréhension bienveillante, très important dans la prise en charge. In fine, les objectifs de la TCC s'inscriront dans une tentative de réduction de la détresse, d'amélioration de la gestion des émotions et de promotion de l'engagement du patient dans son propre processus de maintien des soins pour éviter la rechute.

Toute démarche thérapeutique devra viser la collaboration avec le patient et entre professionnels (médecins et psychologues par exemple). Ainsi que la dédramatisation, une tentative de normalisation en ce sens que l'on visera à donner un sens à l'expérience du patient (celle-ci n'est pas paranormale, il n'est pas fou), et doucement faire émerger un sentiment de contrôle, tout en maintenant la socialisation, en veillant à respecter le rythme du patient. Et cela, en modifiant les cognitions dysfonctionnelles.

 

Structure des séances 

 

 

Les premières séances, largement investigatrices sont menées par le Dr Holzer en tenant compte d'un modèle ABC (Chadwick & Birchwood, 1995ii), c'est à dire un modèle en cascade qui permet de comprendre les causes et les conséquences de ce qui a pu générer certaines situations, dans ce cas-ci la crise qui a mené le patient dans son unité, en considérant A comme les antécédents, B pour les « beliefs » ou croyances et C pour les conséquences.

 

 

 

Le modèle cognitivo-comportemental offre aussi plusieurs pistes de travail et de compréhension, par la prise en compte du sens donné à l'expérience par le patient, et les croyances qui entourent son expérience, son état. Un objectif selon ce modèle sera de réduire la détresse qui accompagne le patient, et ce par divers moyens : en faisant émerger un sens à l'expérience vécue, en lien avec les émotions et les cognitions ; puis, en tenant compte des hypothèses infirmantes afin de sortir de la souveraineté des hypothèses confirmantes caractéristiques du mode de pensée et du vécu du patient psychotique. 

Une analyse fonctionnelle est aussi réalisée pour comprendre la logique de causes à effets ; ceci reste difficile mais semble adapté pour choisir un aspect problématique sur lequel travailler en collaboration avec le patient. Puisqu'il peut, sur base de l'analyse réalisée, en partenaire avec le clinicien, donner son avis sur ce qu'il est tolérable ou non de faire, cette manière de fonctionner permettra certainement de redonner un sentiment de contrôle au patient et le rendre acteur de ses propres soins. Il est aussi envisageable d'amener le patient à une forme d'activation comportementale au travers d'ateliers proposés par l'hôpital.

Plusieurs questions vont être utiles lors de la réalisation de l'analyse fonctionnelle :

  • La fréquence des crises/ des pensées/ de certains comportements.

  • Mais aussi la durée durant laquelle ils peuvent perdurer.

  • Les circonstances et caractéristiques contextuelles d'apparition ou de déclenchement de ces cognitions ou comportements. (Mais aussi les circonstances d'arrêt de ceux-ci).

  • Il sera important d'interroger le contenu des pensées.

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  • Et les réponses émotionnelles sur lesquelles débouchent ces pensées, comportements...

  • On peut demander le sens que cela a pour le patient.

  • Et enfin, comment l'environnement a réagi, quelles ont été les conséquences ? 

Plusieurs obstacles courants peuvent être mis en évidence dans le discours du patient :

  •  l'impression que ça ne va rien changer (le désespoir)

  •  la stigmatisation

  • les craintes d'intrusion

  • la peur du changement

  • la peur de l'hospitalisation et de la médication.

Le clinicien devra faire attention à l'ensemble de ces signaux et s'adapter à la vitesse et aux besoins du patient. Il est important de souligner qu'il n'est pas nécessaire que le patient se reconnaisse psychotique pour travailler avec lui, la reconnaissance n'est pas nécessaire à l'intervention ; par contre, professionnel et patient doivent se rejoindre sur l'aide et les objectifs des séances afin d'éviter la vision traumatique de l'expérience. En effet, le patient peut ne plus vouloir en reparler et la thérapie peut-être mal vécue pour cette raison.

La famille elle-même peut devenir un obstacle, il sera important de ne pas la négliger. Ou, dans certains cas, il existe des « folies à deux », c'est le cas des adolescents et de leur mère dite schizotypique. Il existe aussi des obstacles liés au thérapeute : le malaise, le manque d'ajustement thérapeutique et au rythme du patient, la crainte de la confrontation ou, plus particulièrement la crainte de cautionner si l'on ne confronte pas et, enfin, la banalisation du vécu du patient s’avérerait contreproductif.

 

Antipsychotiques chez l'enfant et l'adolescent.

L’évolution vers la prescription de psychotropes à large sceptre est-elle justifiée par l'évidence ?


 Le samedi 28 novembre, près de deux cents personnes se sont réunies pour assister aux différents exposés. La salle était comble de psychologues cliniciens en formation ou déjà fort expérimentés, mais aussi de chercheurs et de médecins. Cinq mini-conférences d'environ 3/4 d'heure, prolongées par les questions de l'auditoire ont rempli la journée.


 Nous retrouvons le Dr Holzer, qui, en moins d'une heure, a abordé une question au travers de son expérience clinique et de recherches empiriques. Cette présentation concernait l'utilisation des antipsychotiques chez l'enfant et l’adolescent. La justification et la pertinence de la prescription de psychotropes à large spectre en était le fil conducteur.

Avant de commencer cette partie, nous aimerions rappeler au lecteur les caractéristiques et différences principales existants entre antipsychotiques de première et de seconde génération, ou typique et atypique. Les antipsychotiques de première génération, qualifiés de typiques, comme la chlorpromazine, sont des neuroleptiques qui ont une action qui cible principalement les symptômes positifs. Le médicament a pour effet principal de bloquer les récepteurs à la dopamine. Les antipsychotiques de seconde génération ou atypiques, sont plus spécifiques et auraient moins d'effets secondaires, La Clozapine (Leponex) fait partie de cette famille de neuroleptiques. Ceux-ci sont associés à une action ciblant les symptômes positifs, mais aussi certains symptômes négatifs, par une action du médicament sur les récepteurs de la sérotonine et sur la dopamine.

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Aujourd'hui les antipsychotiques, utilisés dans les psychoses non affectives, ont vus leur utilisation s'étendre à d'autres troubles (anxieux, humeur, alimentaire, ou troubles du comportement). Mais la polypharmarcie qui entoure la prise d'antipsychotiques (comprenez la prescription d'un grand nombre de médicaments) peut poser question en termes de santé. Mais l'utilisation d'un antipsychotique de seconde génération à large spectre a-t-elle des conséquences ? Et quelles sont-elles ?

Pour répondre à cette question, 5 points devront être abordés :

  1. Quelle utilisation ou consommation en avons-nous actuellement ?

  2. Quelle utilisation en avons-nous en pédopsychiatrie ?

  3. Quels effets secondaires ont ces antipsychotiques ?

  4. Quelles sont les indications de prescription de ces médicaments ?

  5. Et enfin une conclusion permettant d'unir le propos. 

 

Utilisation et consommation de ces antipsychotiques 

Les données rapportées ici concernent principalement la Suisse. Le Dr Holzer rapporte une augmentation qui a quadruplé en très peu de temps et l’allongement de la durée de prescription des antipsychotiques. Ceci est vrai dans l'ensemble des pays de l’Europe de l’Ouest, bien que les proportions soient différentes. Cette augmentation pourrait être expliquée par l'utilisation des antipsychotiques dans d'autres troubles que le contexte de la psychose.Sacoche Achat Originals Bleu Adidas Camouflage Vente Bleue 8n0wZNXOPk

Toutefois, la recommandation à l’heure actuelle voudrait que l'antipsychotique ne soit pas donné à l'enfant, sauf dans le cas d'une psychose. Mais est-ce vraiment respecté ? Dans une étude menée par le conférencier luimême, la comparaison entre les données 2008 et 2014 a permis de mettre en évidence une augmentation significative des prescriptions d'antipsychotiques chez les adolescents, et ce en l’absence d’autorisation familiale. En ce qui concerne la Belgique, 30% des antipsychotiques prescrits le sont pour des psychoses.

 

Utilisation en pédopsychiatrie 

Pourquoi abandonner l'antipsychotique classique pour un de seconde génération ? Revenons en 1952, avec la chlorpromazine qui s'était avérée efficace contre l’agitation mais dont les effets extrapyramidaux et les états végétatifs formaient les effets secondaires les plus marqués. Ce n'est que dans les années 90 que l'on commence les essais de molécules antagonistes à l'activité sérotoninergique. On travaille d'abord sur la dopamine puis sur la dopamine et la sérotonine. La révolution majeure arrive avec les antipsychotiques de seconde génération. Ces atypiques ont une efficacité plus limitée sur l'adolescent que chez l'adulte et des effets secondaires plus nombreux. La différence d'efficacité entre typiques et atypiques est extrêmement faible sur ce public. Si l'on associe souvent une neuroprotection aux atypiques, il est important de noter que ceux-ci sont plus chers et augmentent le risque de prise de poids. En fait, parmi les antipsychotiques, le Leponex (Clozapine) tirerait son épingle du jeu en ce qui concerne le traitement des effets positifs, l'Haloperidol (typique) en ce qui concerne les effets négatifs. Bien entendu,le degré d’efficacité des molécules est dose-dépendant.

 

Effets secondaires de ces antipsychotiques

Les effets secondaires les plus courants, et dont il faut tenir compte lors de la prescription, sont les effets de sédation, les symptômes extrapyramidaux (les dyskinésies sont fréquentes avec les atypiques), les symptômes métaboliques (le diabète ou la prise de poids). Ces effets secondaires diffèrent selon la molécule composant le médicament et le neurotransmetteur affecté par son action. Toutefois, certaines constantes peuvent être rapportés, ainsi l'action sur la dopamine et les récepteur D2 mènerait à plus de symptômes extrapyramidaux. L'interaction avec les récepteurs A1 (adénosine, agissant en opposition à l'adrénaline) mènerait à plus d’effets secondaires comme la sédation.


En ce qui concerne les conséquences de la médication, ce champ doit encore être développé, mais c'est principalement : l'image de soi, le risque de fibrillation et de mort subite, ou les syndromes malins des neuroleptiques qui doivent retenir l'attention.

 

Indications de prescription de ces médicaments

En ce qui concerne la prescription, les recommandations de l'AACAP proposent de considérer que :

  • Les parents et/ou les enfants (suivant l'âge et le discernement malgré le trouble/ la pathologie) doivent consentir de manière éclairée à la prise médicamenteuse.

  • Ils mettent l'accent sur l'importance de s'assurer d'être documenté sur les symptômes ciblés par le médicament et les effets secondaires qui lui sont associés.

  • Monitorer la réponse et adapter le traitement en fonction de l'effet de la médication, tout en veillant à laisser le temps au traitement d'agir avant de le modifier.

  • 4 à 6 semaines doivent être laissées avant une conclusion sur l'efficacité du traitement.

  • Ce traitement doit être réévalué et réajusté en suivi à long terme.

  • Tout doit être mis en place pour éviter l'abandon du traitement.

  • Le traitement doit être maintenu 1 à 2 ans après un premier épisode psychotique, et plus longtemps s'il y a une rechute.

En ce qui concerne l'utilisation sur une population pédiatrique et de jeunes adultes : c'est clairement la seconde génération qui est plus efficace que la première génération dans les cas de schizophrénie, toutefois dans le cadre de psychoses, les deux générations s’équivalent en termes d’efficacité.

 

Conclusion

L'antipsychotique est trop prescrit comme traitement de première intention pour beaucoup de troubles, alors qu'il n'existe pas de véritable indication d'efficacité importante. L'utilisation d'antipsychotiques pour traiter les symptômes empêchant l'intégration sociale ou scolaire, en l'absence d’évaluation de la sécurité à long terme, pose un véritable souci de santé. Il est important de sensibiliser les acteurs de terrain aux risques parallèles et à long terme engendrés par la prise médicamenteuse. Il reste la question des patients multi-résistants. Que fautil faire ? Des recherches sur les effets à long termes et des conséquences de la prise médicamenteuse doivent être réalisées. Si aujourd'hui nous connaissons les effets à court terme, les études à long terme sont encore trop peu nombreuses pour avoir un aperçu des risques encourus par cette médication. En guise de point final, il faut rappeler que ces antipsychotiques ne sont pas des médicaments curatifs mais symptomatiques ! Ils n’interviennent pas sur la psychose et ne suffisent pas ; ils permettent d'atténuer les symptômes générés par le trouble. 

 

Comportement alimentaire : Le piège du contrôle

L'exposé suivant est celui du Dr Jean Philippe Zermati sur « le piège du contrôle dans les comportements alimentaires ». Aujourd'hui, l'on sait que les régimes ne font pas spécialement maigrir ; leur efficacité reste limitée notamment dans le temps. La prise en charge de l'obésité surinvestit l'aspect de contrôle de la prise alimentaire. Le conférencier développe ici une autre piste d'intervention ​dans le régime que l'utilisation exclusif du contrôle mental.

Mais il s'agit d'abord de comprendre pourquoi ces régimes ne font pas maigrir, ou ne sont pas spécialement efficaces. Plusieurs études ont déjà démontré qu'aucun régime n'est meilleur qu'un autre. C'est le principe même du régime qui doit être défini pour repenser les interventions sur l'obésité. En fait, on accorde beaucoup plus d'importance au contrôle mental qu'au facteur alimentaire (poids, nutrition, etc...). Or, il faut les deux pour faire un régime. C'est ce qui ressort de la revue de littérature faite par le Dr Zermati et ce qu'il préconise sur base de cette revue et de son expérience clinique.

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Si le régime ne fonctionne pas, nous pouvons identifier plusieurs éléments qui le font dysfonctionner :

  1. Parce que lors des régimes, l'on se repose sur la sélection de nutriments qui feraient moins grossir que d'autres. C'est fondamentalement faux. Le poids n'est pas lié aux calories, mais bien aux lipides et aux glucides.

  2. Les prises et pertes de poids sont réversibles à tout moment et à tout âge.

  3. Le contrôle mental ne peut se maintenir à long terme ; on ne peut l’exercer que deux à trois ans au maximum. 

Dès lors, pour contrôler la prise de poids et le comportement alimentaire, il va falloir travailler par un système de régulation, en balance entre l’homéostase et l'adipostase, avec un niveau de stabilité optimal qui se régule dans le corps. De la même manière que nous régulons notre température interne pour la maintenir constante, le corps maintien sa graisse à un niveau optimal. Il fait l'équilibre entre les dépenses, les besoins et les apports énergétiques. C'est la leptine qui informe le cerveau de la quantité de matière grasse disponible. Cette information permet l'adaptation par la satiété ou la faim. Le comportement alimentaire est donc ainsi influencé pour se réguler via l'apport énergétique de la masse. Or, si une augmentation de l'apport énergétique apparaît, il y a une impossibilité de gérer cet apport. Donc le corps s'adapte en augmentant sa valeur optimale de référence.Ce phénomène est marqué par une augmentation d'adipocytes[iii] .

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Ensuite, il convient de préciser l'existence d'un systèm de régulation des minéraux et des vitamines, dont l'apport est très important. S'il existe un déficit, l'information sera donnée à l'ensemble du corps qui va réagir en développant des appétits spécifiques (rassasiement sensoriel spécifique ou émotion alimentaire). Il s'agit de comprendre que ce système de régulation est à la fois énergétique, nutritionnel et émotionnel. Cette régulation mène à un drive (satiété/ faim/ ...). Il est important toutefois de distinguer le besoin qui est une nécessité à notre survie et la motivation où il n'y a pas de besoin de manger (ce n'est pas lUI qui mène à l'acte de manger) mais l'envie.

C'est dans cette dernière que se cristallise les troubles alimentaires. Pour résumer :

  • en cas de besoin énergétique : le système signifie son besoin par la faim.

  • En cas de besoin nutritionnel spécifique : le système s'engage dans la faim spécifique.

  • Mais en cas de troubles émotionnels, la régulation ne se fait plus correctement, elle se déséquilibre et l'individu s'engage dans un comportement alimentaire fait de « comfort food ».

Si l'envie de manger mène à la nutrition, ce n'est pas la satiété qui empêche de continuer à manger, mais la fin de l'envie (et donc la motivation à arrêter de manger) qui mène à l’arrêt du comportement. La perception d'un comble ou d'un manque ne suffit pas toujours à lui seul pour faire cesser le comportement.

Donc, travailler sur les émotions (détection, tolérance, etc...) et les analyses fonctionnelles sont pertinentes dans ce genre de situation. Sans négliger un autre aspect important de nos comportements alimentaires, à savoir que nos choix alimentaires sont aussi largement déterminés par notre environnement.

Pour comprendre comment le contrôle mental est nonfonctionnel à long terme dans les régimes alimentaires, il faut se rendre compte que contrôle mental et homéostasie sont déséquilibrés en proportions. En effet, l'homéostasie est largement plus forte et pèse beaucoup plus que le contrôle mental, ce qui implique que les stratégies de régime par le seul contrôle mental ne peuvent se maintenir dans le temps, puisque le niveau optimal qui définit l’homéostasie a été changé, et que le contrôle mental ne peut modifier à lui seul cette « valeur optimale ». De plus, le coût du contrôle mental est important, c'est une lutte. Et face à l’impossibilité de l’impulsion, la frustration augmente la probabilité de compulsion ou de rupture du contrôle. 

Dans un système avec du contrôle mental, il y a forcément une perte de contrôle. Ce qui est la conclusion en général de toute tentative de régime par cet unique moyen qui peut avoir comme effet de vouloir renforcer encore plus le contrôle mental et in fine augmenter le risque de perdre à nouveau le contrôle. Un régime basé sur le simple contrôle mental n'est donc pas viable à longterme. Il semble préférable, de ce point de vue, de travailler sur la régulation plutôt que de tenter de pallier exclusivement par le contrôle mental. 

Une première étape, dans la mise en place d'un régime serait d'apprendre au patient à différencier :

  • la satiété : qui répond à la fin de la faim (en tant que besoin)

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  • le fait d’être rassasié : qui est la fin de l'envie de manger

  • et le réconfort par la prise alimentaire qui une fois atteint va diminuer la prise alimentaire

Il faut faire comprendre que le piège du régime est de vouloir tout contrôler. Il faut renoncer à cette idée. Le système d'homéostasie est bien plus fort que tout système d'étiquetage ou de calcul calorique, on ne pourra pas le remplacer par le contrôle absolu qui risque en plus de mener à l'impulsion (et à la perte de contrôle) et à l'épuisement. 

Il s'agit donc, en entretien, de développer une thérapie de contrôle des sensations. On ne vise pas à empêcher le contrôle mental, les patients peuvent l'utiliser, mais plutôt à travailler sur le rassasiement. Ils doivent se sentir rassasiés avec une quantité de nourriture inférieure. Il s'agit de manger en pleine conscience. il faut manger quand on a faim (il faut donc apprendre à détecter la faim), manger une nourriture satisfaisante, mais surtout faire attention de manière suffisante à l'activité d'alimentation et assurer une sérénité autour du fait de manger. 

En conclusion, on passe beaucoup de temps et investit beaucoup d'énergie dans nos émotions. Tenter de contrôler les émotions et le comportement alimentaire est véritablement piégeant. Sur cette base, le Dr Zemati développe l'idée que travailler sur le système de régulation et faire déceler chez le patient le réconfort alimentaire existant peut être une piste d'intervention. Celle-ci semble largement soutenue par la littérature et l'expérience clinique du conférencier. Aussi, son intervention consiste en l'addition des éléments suivants : 

  • accepter les émotions, manger quand on a faim et pas en stratégie de réconfort émotionnel.

  • faire un choix alimentaire satisfaisant.

  • porter de l'attention à l'activité.

  • et manger sereinement. 

 

​Remédiation cognitive dans les troubles alimentaires

Pour clôturer la matinée, Maité Delepierre, psychologue au centre hospitalier « le Domaine », nous a parlé de la remédiation cognitive dans les troubles alimentaires des adultes.

 

Qu'est-ce que la remédiation cognitive?

Selon Mme Delepierre, la remédiation cognitive semble trouver ses origines dans la Seconde Guerre mondiale. Luria décide alors de faire des exercices cognitifs sur un soldat présentant des lésions cérébrales et décrit ainsi ses premières avancées. Plusieurs décennies plus tard, dans les années 90, la remédiation cognitive sert de modèle pour développer la flexibilité mentale chez les schizophrènes. On vise alors à corriger les déficits cognitifs des patients. Mais depuis les champs d'application de la remédiation cognitive se sont élargis, notamment aux troubles alimentaires. 

Pour comprendre cette technique, plusieurs principes régissant la remédiation doivent être exposés au lecteur :

  1. D'une part, la remédiation cognitive repose sur le constat que le cerveau est plastique (et non élastique), l'ensemble de nos apprentissages influencent notre cerveau et le modifie. Il n'est donc pas figé à un état mais est sans cesse en évolution.

  2. Le cerveau adulte est lui aussi plastique. La croyance que seuls les cerveaux en maturation des enfants soient plastiques est aujourd'hui plus que périmée ; les individus adultes possèdent une plasticité cérébrale non négligeable !

  3. D'une autre part, nous constatons que nous sommes prioritairement dirigés par nos routines et nos habitudes.

  4. En outre, un déficit cognitif peut être à l'origine d'un maintien d'une pathologie.

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  5. Et finalement, nous admettons qu'il est possible de développer des capacités de métacognition chez un individu.

 

Application aux troubles alimentaires

Face au public qui nous intéresse, à savoir des personnes atteintes d'anorexie mentale telles que rencontrées par Mme Delepierre dans son unité de soin, et dont le trouble se caractérise principalement par sa durabilité et sa chronicité. Ce public présente un profil cognitif particulier et est donc adéquat à une remédiation cognitive. En effet, la présence d'un style de pensée rigide, une vision parcellaire, sélectionnant le détail plutôt que l'ensemble des éléments qui s'offre à son expérience. Pour l'exprimer autrement, le profil cognitif typique de l'anorexie mentale va se caractériser par une flexibilité mentale réduite. L’aptitude à passer d'un registre comportemental à un autre est difficile (visible dans des tâches comme un Trail Making Test ou un Wisconsin). Et une cohérence centrale telle que la prise en compte du détail est plus important que la représentation globale (testée par la figure de Rey par exemple).

L'intervention se faisant indirectement, cela représente un avantage considérable, en travaillant les problématiques de manière peu confrontantes. Cette intervention se structure comme suit :

  1. Un premier temps est réservé à l’évaluation du profil cognitif du patient et à la mise en évidence de ses points faibles et ses points forts sur le plan cognitif.

  2. Une introduction à la première partie de l’intervention a alors lieu. On y expose la théorie derrière la pratique et le groupe de participants avec le(s) animateur(s) définissent l'objectif (notamment sur le fait qu'il ne s'agit pas de compétition entre les participants mais de réflexion personnelle) et une première tâche d'écriture avec la main dominante et la main nondominante (afin de mettre en évidence que l'on peut développer d'autres capacités sans en perdre d'autres et de prendre conscience des processus automatiques).

  3. Les séances suivantes se structurent souvent de la même façon ; chacune contient :Adidas Adidas Blanche Gazelle Femme Blanche Gazelle Chaussures Femme Chaussures Chaussures Adidas rdeQBWCxoE

    • un feedback de la séance passée ;

    • des exercices pratiques ;

    • une réflexion sur le style de pensée ;

    • faire émerger des alternatives ;

    • une tâche prescrite à domicile.

En tout, 4 thématiques seront travaillées :

  •  La vision globale et analytique.

  • La souplesse mentale.

  • Le multitâche.

  • L’estimation de pertinence/non pertinence et le perfectionnisme.

Tout ceci se fait dans une ambiance ludique, une atmosphère détendue, sans aborder les grandes questions difficiles et confrontantes. 

L'apport principal de cette technique et ce qu'on sait actuellement par la revue de la littérature effectuée par M me Delepierre concernant principalement les adultes, c'est qu'elle est acceptable pour le patient. Il y a très peu d'abandons chez les adultes. En ce qui concerne les enfants et les adolescents, il a encore trop peu de résultats sur lesquels s’appuyer ou de manuels adaptés pour confirmer l'efficacité de l'intervention sur ce public.

 

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Dans le futur, des investigations sur l'efficacité et plus particulièrement par rapport aux autres thérapies devront être effectuées. Toutefois, il est envisageable que la remédiation augmente son potentiel d'efficacité lorsqu'elle est jumelée à une thérapie. Et l'impact des changements cognitifs doit encore être évalué. De plus, l'ensemble des procédures, formats et durées devraient encore être investigués. Il reste aussi à approfondir notre compréhension des mécanismes et processus cérébraux par lesquels le changement s'opère. Et finalement, Il faudra élargir cette thématique à celle de l'obésité et travailler la remédiation de manière pluridisciplinaire. 

 

Pleine Conscience et surpoids

La seconde partie de la journée a commencé par un exposé de Claire Phillipart et Aurélie Dorchain (toutes deux psychologues et psychothérapeutes) sur la pleine conscience et la problématique du surpoids chez leurs patients. Armées de leur expérience clinique sur la prise de poids et la technique de la pleine conscience, elles nous ont partagé leurs connaissances et leurs approches au travers de vignettes cliniques. 

La première vignette illustre le cas d'une dame, que nous appellerons Séverine. Elle est en surpoids et présente un problème d'impulsivité envers la nourriture. Elle ne résiste pas aux aliments sucrés. Elle commence à manger sans pouvoir s'arrêter. Séverine est institutrice, mange quand elle est anxieuse ou triste et quand des pensées obsédantes l'envahissent.

Elles mettent ainsi en évidence des caractéristiques communes aux troubles alimentaires :

  • Les pensées envahissantes et les obsessions liées au corps, d'un part.

  • Les stratégies de contrôle du corps, du poids, de l'alimentation et des purges dans certains cas.

  • Des comportements alimentaires déstructurés avec des phases de crises, d’autre part.

  • Et enfin, des valeurs personnelles qui dépendent des capacités à contrôler le poids.

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L'approche processuelle qui tend à mettre en évidence les processus psychologiques agissant dans la structuration de la problématique et son maintien est l'inspiration théorique principale dans leurs interventions et leurs diagnostics. Il s'agit de mettre en évidence les processus communs qui sous-tendent la problématique. Cette technique doit permettre de rendre compte :

  • du comportement atypique.

  • des comorbidités grâce à la mise en évidence des processus communs.

  • L'on peut aussi développer une approche préventive basée sur l'analyse des processus et diminuer ainsi le développement d'autres problématiques. 

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Le cas de Séverine relèvera plusieurs processus :

  • des ruminations qui servent à contrôler le comportement ;

  • des évitements expérientiels (c'est le cas, des séances de purges servant à diminuer l'inconfort) ;

  • des métacognitions non-fonctionnelles liées à soi ;

  • et une impulsivité

Une intervention de troisième vague basée sur l'acceptation présente l'avantage de s’appuyer non sur la symptomatique mais sur les processus sous-jacents au problème. Ici, on va développer l'acceptation de l’inconfort ressenti. Une intervention sur la pleine conscience peut s’avérer efficace en tant que manière d’être en relation avec son expérience propre et développer des attitudes de bienveillance envers soi, mais aussi apprendre à porter son attention sur l'expérience immédiate et observer les valeurs qui sont importantes pour soi-même. 

 

Programme proposé 

Le programme va donc avoir pour but de développer cette pleine conscience chez ces patients et leur apprendre à s'engager dans ces valeurs propres après les avoir identifiées. Ceci peut se faire via l'exploration des sensations corporelles, notamment la faim. L'impact de cet entraînement à la conscience du corps va mener à une modification de la relation à l'aliment et au corps. Le programme est très proche du MBCT (Mindfullness Based Cognitive Therapy), avec des épisodes de restructuration cognitive ; l'ensemble du programme est bien entendu adapté à l'expérience des personnes à trouble alimentaire. 

Cette intervention a pour objectif d'augmenter la tolérance à la détresse et, de ce fait, de diminuer les crises, l'impulsivité et de développer la bienveillance envers soi.

Les séances se structurent comme suit :

  • Lors de la première rencontre, le balayage corporel est développé ainsi que la prise de conscience des différentes parties du corps. Les animatrices développent le centrage de l'attention dans l'ici et maintenant lorsque l'esprit vagabonde. 

  • Lors de la seconde séance les patients apportent un aliment de leur choix et le mangent en pleine conscience. 

  • A la troisième séance, la conscience respiratoire va être développée. Les patients vont aussi se mouvoir en pleine conscience et apprendre à s'écouter eux-mêmes et à écouter les limites de leur corps (de ce qu'il est capable ou non de faire).

  • Pendant la quatrième séance, ils continuent de développer le « rester présent », rester centrés sur l’expérience immédiate, tant positive que négative. Ils apprennent à ne pas se laisser emporter par le jugement, ne pas étiqueter, ne pas qualifier tout de suite.

  • Pendant la cinquième séance, ils apprennent à lâcher prise, en respirant et en prenant conscience de leurs pensées et leurs sensations. Ils vont explorer un aliment et reposer cet aliment sans le manger et, malgré la frustration, ils sont capables de ne pas le manger.

  • Lors de la sixième séance, le but sera de mettre en évidence que les pensées ne sont pas des faits. Les exercices seront axés sur l'alimentation, comme toujours.

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  • Lors de la septième séance, seront développés le « prendre soin de soi », les choix conscients de maigrir ou non, de manger adéquatement ou non.

  • La huitième séance sert à faire le point du programme, son impact et son application dans la vie quotidienne. 

 

​Conclusion et résultats

 

Ce programme a été testé par les deux animatrices sur 6 personnes. Les résultats semblent positifs (il faut être prudent sur la généralisation des résultats, il ne s'agit que de 6 personnes…). Le programme a permis d'améliorer le sentiment dépressif de quatre personnes sur 6 (4/6), l'anxiété (2/6), la perte de contrôle a diminué (3/6).

Les animatrices révèlent toutefois une aggravation d'un cas sur l'ensemble. Suite à cette intervention, les ruminations et l'impulsivité ont diminué (4/6). Mais surtout, l'intervention a été appréciée par les participants. Les animatrices soulignent les limites de leur méthode : les résultats devraient être reproduits sur une population plus importante, avec un groupe contrôle.

 

Soigner l'insatisfaction corporelle 

 

La dernière intervention fut celle de François Nef, docteur en psychologie et psychothérapeute au sein de l'UCL et au centre « le Domaine ». L’insatisfaction corporelle est un complexe physique, il s'agit ici d’apprendre par quels principes et processus il est possible pour un patient de se sentir moins mal avec un complexe, tout en laissant en suspens la question de la guérison. 
 

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L’insatisfaction corporelle est la norme et la règle, plutôt que l'exception. Certaines formes, certains traits, certaines caractéristiques sont mises en valeur dans notre société. Plusieurs dimensions définissent l'insatisfaction corporelle :

  • la conscience de soi, de son apparence physique et la valence liée à ce physique ;

  • le niveau d'exigence et de perfectionnisme ;

  • l'influence sociale directe ; l’insatisfaction porte à conséquence dans l'aisance sociale des gens. 

Il existe des phénomènes d'insatisfaction liés à une affection somatique :

- le surpoids,

– la peau (acné, cicatrices, carnation,...),

– l'occlusion de la bouche (dents...).

Les patients du D r Nef présentent généralement peu ou pas de dysmorphie corporelle, mais un trouble alimentaire, présent ou historique, de surpoids ou d'obésité. Cette symptomatologie est parfois accompagnée de troubles mentaux. Certaines personnes souffrent d’une image corporelle atteinte (nanisme, balafres, etc...).

Il constate que l'insatisfaction corporelle augmente l'engagement dans des régimes alimentaires restrictifs, ce qui mène souvent à des dépressions (suite à l’échec de ce régime) et à des syndromes boulimiques. L'insatisfaction corporelle est un prédicteur possible des troubles alimentaires et peut mener à l’assimilation de leurs valeurs personnelles à leur poids.

Les troubles de l'image corporelle peuvent mener à une perturbation de l'expérience corporelle. Les patients vivent ainsi leur corps de manière désagréable. La perception de leur corps peut ne pas correspondre à leurs valeurs ou images idéales personnelles. Il peut exister un écart important, une non-correspondance entre le modèle standard de moi social et moi d'où découle de l'insatisfaction, voire la honte. 

Deux éléments importants doivent être relevés dans le vécu de ces patients : c'est l'image du corps (la perception parfois distordue du corps ou l'image mentale parfois perturbée).et l'expérience corporelle (qui inclut les émotions (dégoût de soi), le cognitif (biais mnésiques ou attentionnels) et comportementaux (tentatives d’amélioration)). 

Un modèle trans-diagnostique permet de rendre compte de l’insatisfaction corporelle avec ou sans trouble. L’insatisfaction se maintient d'abord par la prise de conscience de soi et du corps, ensuite par l’évolution négative (jugement de valeur accompagné de biais mnésiques et attentionnels), d'où résulte une réaction affective négative et conduit à différentes stratégies de coping (restriction alimentaire, procrastination, pensée culpabilisante, vérification dans le miroir...). Les stratégies comportementales porteront sur les tentatives d’amélioration de l'apparence, les vérifications et les tentatives d'ignorer.

 

Comment soigner cette insatisfaction?

Le Dr Nef propose une approche trans-diagnostique, processuelle, de 3 e vague, qui peut se faire en groupe durant environ 10 séances étalées sur 10 semaines. L'intervention aura pour but de venir valider la détresse de la personne, sa souffrance accompagnée de sa honte, son dégoût, ses peurs... Mais aussi de l’exposer aux émotions de l'insatisfaction corporelle avec des outils de pleine conscience (voir présentation précédente). Le but in fine sera de diminuer les comportements d'évitement, de recréer, redéfinir un standard de beauté et apprendre à vivre avec son insatisfaction.

Par le développement d'actions efficaces et engagées, par l'acceptation et en apprenant à vivre avec sérénité, on évitera le maintien de la détresse, en empêchant les évitements et en défusionnant les jugements de la réalité. Mais avant tout engagement, il est important de motiver les participants à s'engager dans les séances. Ceci peut se faire en augmentant la confiance en soi et en développant des stratégies de copings efficaces auprès des participants, ensuite en exposant aux aliments ou à des miroirs, en pleine conscience.

Tout un volet doit porter sur la prévention de l'insatisfaction corporelle. Plusieurs facteurs de risque ressortent de la littérature. D'abord les tentatives de régime strict qui reviennent périodiquement, avec les affects négatifs, mais aussi l'influence sociale, plus particulièrement la perception de cette société et l'internalisation du modèle. La comparaison sociale mène à cet écart entre soi perçu et soi promu par la société. Ce dernier point peut être facilement travaillé avec les patients par la psychoéducation et par la dissonance cognitive.

 

En conclusion

Le D r Nef a montré que les gens insatisfaits corporellement sont persuadés que c'est la réalité. Il y a une fusion cognitive corporelle et émotionnelle sur laquelle travailler. Il faut changer la relation avec ce vécu pour réduire l'évitement expérientiel ! Il y a là un champ de travail qui nécessite encore des investigations mais où le clinicien s'avère compétent et pertinent. 

 

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Mot de la fin de ces journées

Ce furent deux journées intenses, remplies d'ateliers variés, bien articulés. Ce reportage tente de résumer de manière non-exhaustive environ 12 heures de conférence et de rapporter au lecteur les propos des différents animateurs de manière la plus fidèle possible. Le centre hospitalier le Domaine a été, pendant deux jours, le centre de discussions et d’échanges animés, des moments privilégiés passés avec les formateurs et les participants. Une grande satisfaction en ressortait de manière générale et un enthousiasme certain. La qualité explique l'augmentation de l'appétit des participants à s'engager dans les ateliers de l'AEMTC. Il est à cet égard important de souligner le travail exceptionnel réalisé par l'ensemble des personnes qui ont rendu ces journées possibles, par la sélection des thèmes, des animateurs, mais aussi en termes d'infrastructure et d'organisation.

 

 

 
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